SAYKO.ch

Son Yazılar

Geri Düşüş

Properties1
tagssağlık-psikolojisi, geri-dusus, relapse-prevention

8 dakika okuma süresi

Sağlık davranışı kazanmak bir şeydir; onu tökezleme anlarında koruyabilmek bambaşka bir şeydir. Ayak kayması bir öğrenme kazasıdır; asıl felaket suçluluk krizine ve kontrolsüzlüğe teslim olmaktır.

İçindekiler

1. Ortak Düşman: Geri Düşüş (Relapse)

Tüm modellerin kesiştiği ortak bir soru var: İnsanlar kazandıkları sağlıklı davranışı neden ve nasıl kaybediyor?

Geri Düşüş, bir insanın yeni edindiği sağlıklı alışkanlığı (sigarayı bırakmak, düzenli spor, sağlıklı beslenme…) aniden kesip, o eski konforlu ve tehlikeli riskli davranışına kalıcı olarak geri dönmesidir.

Sağlık psikolojisi modellerinin en çok zorlandığı, çünkü insan iradesinin en irrasyonel ve kaotik olduğu yer tam burasıdır. Bir modeli gerçekçi yapan şey, insanı sadece hedefe taşırken değil; düştüğünde sistemin bunu nasıl modellediğidir.

Sağlık davranışı kazanmak bir şeydir, onu korumak bambaşka bir şeydir. Kullanılan bozukluk modeline göre Geri Düşüş kavramının anlamı kökten değişir:

  • 1 yudum alkol bazı modellere göre tam bir geri düşüştür.
  • Bazı modellere göre ise sadece bir ayak kayması / denge kaybıdır.

Hastalık Modeli vs. Sosyal-Bilişsel Model

  • Hastalık Modeli (AA / Anonim Alkolikler): Sadece iki durum tanır: Tamamen perhiz (abstinans1) veya Geri düşmüş. Tek bir kadeh şarap, “tedavi çöktü, hasta başa döndü” sayılarak tam bir felaket olarak kodlanır:

“Bağımlılık senin iradenle değil, genetikle ilgili bir hastalıktır. Bir kez hastalandıysan hayatın boyunca hastasındır ve ASLA iyileşmezsin. Tek kadeh şarap = Geri Düşüştür.” (Buna rağmen AA’nın diğer tedavilerden daha başarılı olduğu kanıtlanmış değildir).

  • Sosyal-Bilişsel Model (Marlatt & Gordon, 1985): Süreci detaylandırır. Tek bir hata veya kaçamak (Lapse / Ayak kayması), öğrenme sürecinin normal bir parçasıdır ve henüz gerçek anlamda kalıcı bir Geri Düşüş (Relapse) sayılmaz.

Sosyal-bilişsel perspektif temsilcileri, alkolizmin katı bir hastalık olduğu dogmasının kişinin sadece sorumluluğunu değil, aynı zamanda kontrolünü de elinden aldığını savunur.

  1. yüzyıl başında popüler olan ahlaki model bağımlıları iradesiz ve karakter zayıfı sayıyordu. 1960’ta Jellinek bağımlılığı bir hastalık olarak tanımlayınca iradesizlik damgası silinerek geçici bir rahatlama sağlandı. Ancak katı hastalık modeli kontrolü tamamen bireyin elinden alarak yeni bir açmaz doğurdu.

2. Perhiz İhlali Etkisi (AVE)

Marlatt ve Gordon (1985) tarafından tanımlanan AVE (Abstinence Violation Effect / Abstinanz-Verletzungs-Effekt) 2, perhizde olan bir kişinin küçük bir kaymadan (Lapse) sonra kendini ağır bir suçluluk ve utanç içinde hissetmesi ve bunun nedenini içsel, değişmez ve genel nedenlere atfetmesidir (nedensel atıf kuramı3): “Ben iradesizim!“veya”Ben iflah olmaz bir hastayım!”

Bu iki atıf tam olarak geri düşüş olasılığını patlatır:

  1. Kişi bu yoğun olumsuz duygulardan kaçmak için yeniden maddeye sığınır (kısırdöngü).
  2. Bu olumsuz atıf doğrudan kontrol kaybına yol açar: İnsanlar başından beri kontrol edilemez olduğuna inandıkları bir şeyi kontrol etmeye çalışmayı bırakırlar (“Zaten artık değiştiremem, battı balık yan gider!”).

Özet

Tek bir hatadan sonra beynimizin bize oynadığı “Battı balık yan gider” oyununun arkasındaki bilimsel mekanizma tam olarak budur. Hastalık modelinin o katı ve dogmatik “Tek yudum içersen yandın” bakış açısı, aslında AVE’yi bizzat kendi elleriyle besleyen ve insanı bilerek tam bir geri düşüşe sürükleyen tehlikeli bir kehanete dönüşür. Kontrolün kendisinde olmadığına ve hiçbir zaman olamayacağına inanan biri zaten davranışı kontrol etmeyi bırakır. Tökezlemek normaldir. Hatayı bir hastalık patlaması olarak değil de, kognitif yeniden yapılandırma4 ile bir öğrenme kazası olarak yorumlamak hem kısırdöngüyü kırmak hem de tam teşekküllü bir geri düşüş yaşamamak için en rasyonel yoldur.

4. Geri Düşüşün Anatomisi ve Tetikleyiciler

Bağımlılık genetik bir ceza değil; yanlış öğrenilmiş bir alışkanlıktır. Ve her alışkanlık gibi, doğru stratejiyle dönüştürülebilir.

Marlatt diyor ki: _“Seni geriye düşüren şey zayıf karakterin değil, karşına çıkan Yüksek Risk Durumu (Hochrisikosituation) karşısında verdiğin tepkidir.”

Bağımlılık öğrenilmiş bir davranışsa, yine bir öğrenme süreciyle değiştirilebilir. Kişi, kendi içme/kullanma davranışının koşullarını tanımayı ve bunlarla baş etmeyi öğrenir.

Marlatt, insanı o eski alışkanlığına döndüren tetikleyicileri (yüksek risk durumları5) iki ana gruba ayırır:

A) İçsel Tetikleyiciler

  • Negatif Duygusal Durumlar: Kaygı, öfke, depresiflik, can sıkıntısı (en çok kurbanı bu grup alır).
  • Pozitif Duygular & İrade Testi: Aşırı neşeliyken “Ulan bir kadehten ne çıkar?” diyerek kendi sınırlarını kaşımak ve aşırı istek duymak (bazen düşünce baskılama paradoksu6 ile istek daha da kabarır).

B) Sosyal Tetikleyiciler

  • Sosyal Baskı: Ortamdaki herkesin yoğun şekilde içiyor oluşu.
  • Kişilerarası Çatışmalar: Aile içi olaylar, bitmeyen tartışmalar, ilişkisel çatışmalar.

Görünüşte Alakasız Kararlar (AIDs7)

Bir bağımlı, bilinci açıkken doğrudan gidip o maddeyi almaz; ama beyni ona görünüşte çok mantıklı ve bağımlılıkla alakasız kararlar aldırır: Örnek: Alkolü bırakan birinin “Haftaya arkadaşlar falan gelir, ne olur ne olmaz, evde bulunsun…” diyerek eve alkol alması. Görünüşte misafirperverliktir; ancak arka planda zihin maddeyi ulaşılabilir kılarak olası bir kriz anında geri düşüşün zeminini bizzat hazırlar.

Sonuç ve Dinamik Model

Meta-analizler Marlatt’ın modeline dayanan terapilerin özellikle alkol ve çoklu madde bağımlılıklarında çok iyi çalıştığını, hastaların iyilik halini yükselttiğini gösteriyor. (Sigara bırakma ve kokain senaryolarında etkisi biraz daha zayıftır; model ayrıca depresyon, panik atak ve obezite klinik tablolarında da uygulanmaktadır).

Modeli eleştirenler (Longabaugh ve ark. 1996) unsurların çok katı ve hiyerarşik sıralandığını söylüyordu. Witkiewitz ve Marlatt (2004) modeli güncelleyerek bu hiyerarşiyi kaldırdı. Yeni dinamik modelde her şey birbiriyle anlık etkileşimdedir: Krizi yönetme şeklin madde kullanımını, madde kullanımın da bir sonraki kriz yönetimini anlık olarak değiştirir.

ŞEMA 8.1 Witkiewitz-Marlatt Dinamik Geri Düşüş ve Bilişsel Atıf (AVE) Geri Bildirim Döngüsü (Witkiewitz & Marlatt, 2004) 
  <rect x="1" y="1" width="638" height="278" rx="6" fill="var(--bg-2)" stroke="var(--br)" stroke-width="1" />

  <text x="25" y="24" font-family="system-ui, -apple-system, sans-serif" font-size="11" font-weight="700" fill="var(--dark)" letter-spacing="0.04em">DİNAMİK NÜKS MODELİ &amp; PERHİZ İHLALİ ETKİSİ (WITKIEWITZ &amp; MARLATT, 2004)</text>
  
  <rect x="20" y="98" width="150" height="74" rx="4" fill="none" stroke="var(--accent, #c8102e)" stroke-width="1.3" />
  <text x="30" y="114" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="9.5" font-weight="700" fill="var(--accent, #c8102e)">YÜKSEK RİSK DURUMU</text>
  <text x="30" y="128" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="8" fill="var(--dark)">• Negatif Duygulanım (Öfke, Stres)</text>
  <text x="30" y="140" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="8" fill="var(--dark)">• Sosyal Baskı &amp; Çatışmalar</text>
  <text x="30" y="152" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="8" fill="var(--dark)">• Görünüşte Alakasız Kararlar</text>
  <text x="30" y="164" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="7.5" font-style="italic" fill="var(--secondary)">(AIDs - Hochrisikosituation)</text>

  <path d="M 170 120 C 195 76, 210 76, 230 76" fill="none" stroke="var(--sage, #7d8c5c)" stroke-width="2" marker-end="url(#arr-sage-8)" />
  <text x="185" y="66" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="7.5" font-weight="700" fill="var(--sage, #7d8c5c)">Başa Çıkma Var</text>

  <path d="M 170 150 C 195 194, 210 194, 230 194" fill="none" stroke="var(--accent, #c8102e)" stroke-width="2" marker-end="url(#arr-cardinal-8)" />
  <text x="185" y="210" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="7.5" font-weight="700" fill="var(--accent, #c8102e)">Başa Çıkma Yok</text>

  <rect x="232" y="55" width="175" height="42" rx="4" fill="none" stroke="var(--sage, #7d8c5c)" stroke-width="1.2" />
  <text x="242" y="70" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="9" font-weight="700" fill="var(--sage, #7d8c5c)">ETKİLİ BAŞA ÇIKMA TEPKİSİ</text>
  <text x="242" y="83" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="8" fill="var(--dark)">Kognitif/davranışsal strateji işletimi</text>
  <text x="242" y="93" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="7.5" font-style="italic" fill="var(--secondary)">Artan durumsal öz-yeterlilik inancı</text>

  <line x1="407" y1="76" x2="435" y2="76" stroke="var(--sage, #7d8c5c)" stroke-width="1.5" marker-end="url(#arr-sage-8)" />

  <rect x="437" y="55" width="185" height="42" rx="4" fill="none" stroke="var(--sage, #7d8c5c)" stroke-width="1.3" />
  <text x="447" y="70" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="9" font-weight="700" fill="var(--sage, #7d8c5c)">PERHİZİN KORUNMASI</text>
  <text x="447" y="83" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="8" fill="var(--dark)">Azalan nüks olasılığı (Success)</text>
  <text x="447" y="93" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="7.5" font-style="italic" fill="var(--secondary)">Öz-kontrol pekişmesi ve güçlenme</text>

  <rect x="232" y="173" width="175" height="42" rx="4" fill="none" stroke="var(--accent, #c8102e)" stroke-width="1.2" />
  <text x="242" y="188" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="9" font-weight="700" fill="var(--accent, #c8102e)">DÜŞEN ÖZ-YETERLİLİK</text>
  <text x="242" y="201" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="8" fill="var(--dark)">Çaresizlik + Madde beklentisi ("rahatlatır")</text>

  <line x1="407" y1="194" x2="435" y2="194" stroke="var(--accent, #c8102e)" stroke-width="1.5" marker-end="url(#arr-cardinal-8)" />

  <rect x="437" y="165" width="185" height="58" rx="4" fill="none" stroke="var(--accent, #c8102e)" stroke-width="1.4" />
  <text x="447" y="179" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="9" font-weight="700" fill="var(--accent, #c8102e)">İLK KAÇAMAK (LAPSE / AYAK KAYMASI)</text>
  <text x="447" y="192" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="8" font-weight="600" fill="var(--dark)">Perhiz İhlali Etkisi (AVE / Marlatt 1985)</text>
  <text x="447" y="204" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="7.5" fill="var(--dark)">• Bilişsel Çelişki &amp; Suçluluk Krizi</text>
  <text x="447" y="215" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="7.5" font-style="italic" fill="var(--accent, #c8102e)">• İçsel Atıf: "Ben iradesiz bir hastayım!"</text>

  <path d="M 530 165 C 530 120, 430 110, 370 102" fill="none" stroke="var(--secondary)" stroke-width="1.8" stroke-dasharray="3,2" marker-end="url(#arr-secondary-8)" />
  <text x="495" y="132" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="8" font-weight="700" fill="var(--secondary)" text-anchor="end">Kognitif Yeniden Yapılandırma</text>
  <text x="495" y="143" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="7" font-style="italic" fill="var(--dark)" text-anchor="end">("Öğrenme Kazası" Reframing → Toparlanma)</text>

  <path d="M 530 223 C 530 262, 280 262, 95 174" fill="none" stroke="var(--accent, #c8102e)" stroke-width="1.8" stroke-dasharray="4,3" marker-end="url(#arr-cardinal-8)" />
  <text x="330" y="258" font-family="system-ui, sans-serif" font-size="8.5" font-weight="700" fill="var(--accent, #c8102e)" text-anchor="middle">Tam Geri Düşüş Döngüsü (Relapse Loop): "Battı balık yan gider!"</text>
</svg>
Statik basamak modellerinin aksine Witkiewitz-Marlatt dinamik geri düşüş mimarisi; yüksek risk durumunda etkili başa çıkma tepkisinin öz-yeterliliği artırarak nüksü önlediğini, başa çıkma yokluğunda ise tek bir ayak kaymasının (lapse) Perhiz İhlali Etkisi (AVE) ve içsel nedensel atıflar üzerinden tam nükse (relapse) veya kognitif yeniden yapılandırmayla toparlanmaya dallandığını modeller.
Witkiewitz, K., & Marlatt, G. A. (2004). Relapse prevention for alcohol and drug problems: That was Zen, this is Tao. American Psychologist, 59(4), 224–235. https://doi.org/10.1037/0003-066X.59.4.224; Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (Eds.). (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. Guilford Press.

Kaynaklar

Footnotes

  1. Abstinans / Perhiz (Abstinence): Bağımlılık yaratan bir maddeden veya riskli davranıştan tamamen uzak durma ve sıfır tüketim durumu. ↩

  2. Abstinans İhlal Etkisi (AVE / Abstinence Violation Effect): Tek bir küçük kaçamağın (lapse) bireyde yarattığı “Madem kural bozuldu, battı balık yan gider” yıkımı ve kontrol kaybı krizidir. ↩

  3. Nedensel Atıf Kuramı (Attribution Theory): Bireyin bir başarısızlığı içsel, kalıcı ve kontrol edilemez nedenlere (örn. “ben iradesizim”) bağlayarak çaresizliği pekiştirmesi bilişsel mekanizması. ↩

  4. Kognitif Yeniden Yapılandırma (Cognitive Reframing): Kaymayı bir son ve felaket olarak görmek yerine, nüks önleme becerilerini test eden bir “öğrenme fırsatı” olarak yeniden anlamlandırma tekniği. ↩

  5. Yüksek Risk Durumları (High-Risk Situations): Olumsuz duygulanım, sosyal baskı ve çatışma anlarında bireyin öz-denetim kapasitesini en çok zorlayan ve nüksü tetikleyen kritik eşikler. ↩

  6. Düşünce Baskılama Paradoksu (Ironic Process Theory - Wegner): Bir ayartıcı düşünceyi (örn. sigara, tatlı) zorla zihinden atmaya çalışmanın, o düşüncenin bilinçte daha da şiddetlenip saplantıya dönüşmesine yol açması. ↩

  7. Görünüşte Alakasız Kararlar (Apparently Irrelevant Decisions - AIDs): Bireyin bilinçdışı olarak ayartıcı ortama girmeyi hedefleyen ama bilince “masum bir tesadüf” gibi sunduğu küçük rota seçimleri zinciri. ↩

Backlinkler

Grafik Görünümü